■ 臓器提供意思表示欄の書き方
臓器移植法の規定により、保険証の裏面に臓器提供意思表示欄を設けています。
提供の意思のある方は下記を参考に記入し、記入後はお配りした「個人情報保護シール」を下図①から④が隠れるように貼付することができます。
なお、記入するかどうかは本人の判断によるものです。必ず記入しなくてはいけないものではありません。
| ① |
意思の選択
1.2.3の中から自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。 |
| ② |
提供したくない臓器の選択
1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。
なお、提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。
脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球
心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球 |
| ③ |
特記欄への記載について
ａ）組織の提供について
1か2に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。
ｂ）親族優先提供の意思について
親族優先提供の意思表示※をしたい方は「親族優先」と記入できます。 |
| ④ |
署名など
本人の署名および署名年月日を自筆で記入してください。可能であれば、この意思表示欄に記入していることを知っている家族が、そのことの確認のために署名してください。 |
| ※ |
親族優先提供については条件がありますので、下記ホームページでご確認ください。 |
| ◎ |
臓器提供意思表示欄を記入した後であっても、いつでも臓器提供への意思を変更することができます。その場合は、既に記入した意思表示に二重線を引くなどしたうえで、臓器提供意思表示カード等、保険証以外の書面を活用するなど、新しい意思が分かるように明記していただくようお願いします。 |
| ◎ |
臓器提供意思表示欄の記入は任意です。記入を義務付けるものではありません。 |
| ◎ |
臓器提供したいと思う方は保険証裏面「臓器提供意思表示欄」に自分の意思を記入しておくことで意思を表すことができます。ただし15歳以上の方が記入した場合に限ります。なお、臓器を提供しない意思については、15歳未満の方の意思表示も有効です。 |
■臓器移植に関するくわしい内容については
（公社）日本臓器移植ネットワークのホームページをご覧ください。
ご質問・お問い合わせは
フリーダイヤル：０１２０－７８－１０６９
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