東京土建国保組合 健康ウォーキング2016 オンライン申込
 
 以下の項目をご入力ください。必須は必須入力項目です。

国保組合に加入していますか?必須 国保組合に加入している
国保組合に加入していない(労働組合のみ加入)
所属支部名       全角入力
必須
※国保組合に加入していないとチェックした方のみ入力してください。
保険証の記号・番号(2・5桁)
半角数字入力
必須
※国保組合に加入しているとチェックした方のみ入力してください。
記号:91-       番号:
【例】 記号:91-01       番号:99999
※記号・番号は保険証の上部に記載されています
氏名       全角入力
※組合員本人が参加しない場合でも、
 組合員本人の氏名を入力
必須 姓:       名:
【例】 姓:土建           名:太郎
フリガナ       全角カナ入力必須 セイ:       メイ:
【例】 セイ:ドケン           メイ:タロウ
生年月日必須   年   月  
歳   (11月8日の年齢)
【例】 昭 和  26年 8月 15日
 65 歳 (11月8日の年齢)
性別必須 男      
自宅郵便番号
半角数字3桁・4桁入力
必須 -
【例】 169 - 0074
現住所必須      
【例】 東京都新宿区北新宿       1-8-16 けんせつプラザ3F
※右の欄には番地、建物名・号室等を入力してください。
連絡方法   半角数字入力必須   - -
【例】 自宅電話   03 - 5348 - 2980
あなたは参加しますか?必須 参加する(一人で参加する)
参加する(家族も参加する)
参加しない(家族のみ参加する)
アンケートにご協力ください
「健康ウォーキング2016」の開催は
 どこで知りましたか?
 (複数回答可)
けんせつ(国保組合だより)
群会議など東京土建の各種会議
国保組合ホームページ
その他
以下の項目は、家族の参加者がいる場合のみ入力ください。
3.家族について
  1.
氏名       全角入力 姓:       名:
【例】 姓:土建           名:太郎
生年月日   年   月  
歳   (11月8日の年齢)
性別 男      
以下の項目は、組合員と異なる場合のみ入力ください。
自宅郵便番号
半角数字3桁・4桁入力
-
【例】 169 - 0074
現住所      
【例】 東京都新宿区北新宿       1-8-16 けんせつプラザ3F
連絡方法   半角数字入力   - -
【例】 自宅電話   03 - 5348 - 2980
  2.
氏名       全角入力 姓:       名:
【例】 姓:土建           名:太郎
生年月日   年   月  
歳   (11月8日の年齢)
性別 男      
以下の項目は、組合員と異なる場合のみ入力ください。
自宅郵便番号
半角数字3桁・4桁入力
-
【例】 169 - 0074
現住所      
【例】 東京都新宿区北新宿       1-8-16 けんせつプラザ3F
連絡方法   半角数字入力   - -
【例】 自宅電話   03 - 5348 - 2980
  3.
氏名       全角入力 姓:       名:
【例】 姓:土建           名:太郎
生年月日   年   月  
歳   (11月8日の年齢)
性別 男      
以下の項目は、組合員と異なる場合のみ入力ください。
自宅郵便番号
半角数字3桁・4桁入力
-
【例】 169 - 0074
現住所      
【例】 東京都新宿区北新宿       1-8-16 けんせつプラザ3F
連絡方法   半角数字入力   - -
【例】 自宅電話   03 - 5348 - 2980
  4.
氏名       全角入力 姓:       名:
【例】 姓:土建           名:太郎
生年月日   年   月  
歳   (11月8日の年齢)
性別 男      
以下の項目は、組合員と異なる場合のみ入力ください。
自宅郵便番号
半角数字3桁・4桁入力
-
【例】 169 - 0074
現住所      
【例】 東京都新宿区北新宿       1-8-16 けんせつプラザ3F
連絡方法   半角数字入力   - -
【例】 自宅電話   03 - 5348 - 2980
 
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