特定保健指導申込フォーム

 『保険証』を見ながら、下記の項目を入力してください。

■保険証 記号 91-
番号
枝番  
【必須・半角】
■お名前
【必須】
■カナ氏名
【必須】
■生年月日   年   月   日  
【必須・半角】
■性別 男       女   【必須】
■郵便番号 -   【必須・半角】
■住所  
【必須】


『特定保健指導実施機関名簿』を見ながら、下記の項目を入力してください。

■希望する実施機関 【必須】
■オンライン面接の希望 オンライン面接を希望します
(対応できる実施機関が限られます。詳しくは『特定保健指導実施機関名簿』をご確認ください)


上記で選択した実施機関(委託先機関)から、後日連絡をさせていただきます。
下記の項目を入力してください。

■同居区分 家族と同居       一人暮らし  
【必須】
■電話番号
(どちらか1つでも可)
ご自宅 
携帯電話
【必須・半角】
■連絡のつきやすい時間帯
(複数選択可)
8時30分〜12時   12時〜13時
13時〜17時     17時〜19時   【必須】


申込内容をメールでお知らせします。メールアドレスを入力してください。

■メールアドレス
【必須・半角】


以下について必ずお読みいただき、
ご同意ご理解をいただけた場合にチェックをお願いします。

<個人情報の取り扱い>
私は、東京土建国民健康保険組合が委託して実施する特定保健指導を申し込みます。また、申し込みにあたり、国保組合が所属支部に申込状況を報告すること、健診結果およびこの画面で入力した個人情報を、特定保健指導に使用する場合に限り、委託先機関へ提供することに同意します。
<注意点>
申込後あるいは利用中であっても、委託先機関が「検査値が高く、特定保健指導より治療を優先させることが適当」と判断したときは、現在医療機関に通院されている方で主治医の確認が必要な場合や、治療を優先させる意味合いで特定保健指導を受けられない場合があります。
     

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