臓器提供意思表示欄の書き方 - 東京土建国民健康保険組合

臓器移植法の規定により、保険証の裏面に臓器提供意思表示欄を設けています。
提供の意思のある方は下記を参考に記入し、記入後はお配りした「個人情報保護シール」を下図1から4が隠れるように貼ることができます。
なお、記入するかどうかは本人の判断によるものです。必ず記入しなくてはいけないものではありません。

①	意思の選択 1.2.3の中から自分の意思に合う番号にひとつだけ○をしてください。
②	提供したくない臓器の選択 1か2に○をした方で、提供したくない臓器があれば、その臓器に×をつけてください。なお、提供できる臓器は、それぞれ以下のとおりです。脳死後：心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球心臓が停止した死後：腎臓・膵臓・眼球
③	特記欄への記載についてａ）組織の提供について 1か2に○をした方で、皮膚、心臓弁、血管、骨などの組織も提供してもいい方は「すべて」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などと記入できます。ｂ）親族優先提供の意思について親族優先提供の意思表示※をしたい方は「親族優先」と記入できます。
④	署名など本人の署名および署名年月日を自筆で記入してください。可能であれば、この意思表示欄に記入していることを知っている家族から署名をもらうと良いでしょう。

※	親族優先提供については条件がありますので、下記ホームページでご確認ください。
◎	臓器提供意思表示欄を記入した後であっても、いつでも意思を変更することができます。その場合は、すでに記入した意思表示に二重線を引くなどしたうえで、新しい意思が分かるように明記していただくようお願いします。

◎	臓器提供意思表示欄の記入は任意です。記入を義務付けるものではありません。
◎	保険証裏面「臓器提供意思表示欄」に自分の意思を記入しておくことで意思を表すことができます。ただし臓器を提供する意思は、15歳以上の方が記入した意思表示が有効です。なお、臓器を提供しない意思については、15歳未満の方の意思表示も有効です。