国保組合での保険給付が制限されるもの - 東京土建国民健康保険組合

国保組合の保険給付（治療費や給付金など）は、法律や規約でその内容や範囲が決められています。
けがや病気の原因が被保険者の故意のものであるときや、闘争、泥酔、著しく不適切な行為（不行跡）による傷病などは、国民健康保険法第６０条～６１条により、保険給付を制限することとされています。

保険給付が制限されるケース

以下のような場合は、保険給付が制限されます
（記載の制限割合の対象は２０２６年４月１日以降の負傷分です）

（１）闘争・泥酔
　双方が手を出しているケンカや、自己の行為に自覚がなくなるほどの酩酊状態で負傷した場合です。
　初回は念書の提出により任意給付金のみ不支給としますが、２回目は保険者負担分の５０％の給付制限、３回目は同１００％の給付制限（医療費全額自己負担）となります。

（２）著しい不行跡
　道路交通法で禁じられている、酒気帯び運転や著しい速度超過などの危険運転、他者被害がある事故・事件を起こして負傷した場合です。
　起こした事故の悪質性や刑事罰等に合わせて、制限内容を定めています。

【注意】自転車の酒気帯び運転も対象になります。

けがの原因	給付制限割合
けがの原因	初回	2回目	3回目
（大型等）無資格運転、仮免許運転速度超過（50km/h以上）酒気帯び運転（免停処分・自転車）	50%	50%	100%
酒気帯び運転（免許取消処分）	100%	100%
上記以外で他者への傷害なし	念書	50%
上記以外で他者に全治1カ月未満の傷害	50%	50%
他者に全治1カ月以上の傷害	100%	100%

※自動車の酒気帯び運転で、免停処分の証明が提出されない場合は100％給付制限となります。

（３）故意の犯罪行為

　酩酊状態での車の運転（酒酔い運転）や無免許運転など、事故を起こす危険性が極めて高く、法律上の処分も重い交通違反などによる負傷の場合、回数にかかわらず１００％の給付制限となり、医療費は全額自己負担になります。