高額療養費

医療機関などの窓口で支払った1ヵ月ごとの一部負担金の合計が一定額(自己負担限度額)を超え高額になったとき、申請により、自己負担限度額を超えた額が支給されます。なお、高額療養費に該当すると思われる方には、国保組合から高額療養費支給申請書が送付されます。

自己負担限度額


〔   〕は多数回に該当したときの自己負担限度額です。同一世帯で12カ月の間に4回以上高額療養費が支給された場合、4回目以降が多数回に該当します。
「1%」とは高額療養費の算定対象になった医療費の1%をいいます。
70歳から74歳の方はすべての医療機関分、69歳までの方は月額21,000円以上負担した医療機関分がそれぞれ算定対象になります。
月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度へ移行する場合、移行した月の自己負担限度額は上記金額の2分の1になります。
旧ただし書所得とは、前年の総所得金額および山林所得額ならびに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計から基礎控除額33万円を控除した額です(ただし、雑損失の繰越控除額は控除しません)。
低所得者Ⅱ、低所得者Ⅰは、こちらを参照してください。

申請に必要な書類

  • 高額療養費支給申請書(押印が必要です)
  • 領収書のコピー
  • ※ 所得情報は、国保組合で情報連携により取得しますが、情報連携により取得できないときは、所得を証明する書類(住民税課税証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー)の提出が必要です。

高額療養費限度額適用の認定

入院・通院で高額な医療費がかかる場合に窓口負担を軽減する制度です。保険料を滞納していない方が医療機関で受診したとき、国保組合が交付する「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示した場合は、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。認定日は申請のあった月の1日になります。
※ 住民税非課税世帯の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付になります。
※ 申請時に支部で保険料の納入状況を確認する必要があるため、ホームページの申請書ダウンロードには対応していません。
※ 2018年8月から「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」は、限度額適用認定申請し、証を医療機関に提示することで自己負担限度額までの支払となります。「現役並みⅢ」は申請不要です。

対象となるのは保険医療機関、保険薬局などで受けた保険診療です。
柔道整復師、はり・きゅう、あんま、マッサージの施術は対象となりません。

限度額適用認定に必要な書類

  • 限度額適用認定申請書(押印が必要です)
  • ※ 所得情報は、国保組合で情報連携により取得しますが、情報連携により取得できないときは、所得を証明する書類(住民税課税証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー)の提出が必要です。

限度額適用・標準負担額減額の認定

住民税非課税で低所得に該当する世帯の方は、国保組合が交付する「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することで、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。あわせて入院時の食事または生活療養にかかる標準負担額が減額されます。

※申請時に支部で保険料の納入状況を確認する必要があるため、ホームページの申請書ダウンロードには対応していません。

限度額適用・標準負担額減額認定に必要な書類

共 通
  • 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(押印が必要です)
  • ※ 所得情報は、国保組合で情報連携により取得しますが、情報連携により取得できないときは、所得を証明する書類(住民税課税証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー)の提出が必要です。

入院が90日を超えるとき
  • 入院期間を証明する書類(領収書のコピーなど)

高額長期特定疾病の認定

疾病によっては、高額な治療を長期間にわたって続けなければならない場合があり、医療費の自己負担が非常に高額になります。このような疾病にかかった被保険者の負担軽減をはかるため、医療機関や薬局の窓口では1万円または2万円を限度として負担すればよいこととしたのが、高額長期疾病(特定疾病)に係る高額療養費の特例の扱いです。
この特例の適用を受けるには、組合員からの申請により国保組合が交付する「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示する必要があります。
認定日は、申請のあった月の1日になります。

●長期特定疾病認定の対象疾病

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または第Ⅸ因子障害(血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

自己負担分は自治体の医療費助成の対象となる場合があります。
詳しくは、お住まいの市区町村へお問い合わせください。

疾病名 69歳まで 70歳以上
慢性腎不全 区分ア・イ 20,000円 10,000円
区分ウ・エ・オ 10,000円
先天性血液凝固第Ⅷ、
第Ⅸ因子障害
10,000円
後天性免疫不全症候群

※区分は高額療養費の項を参照してください。

●長期特定疾病認定に必要な書類

共 通
  • 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(押印が必要です)
  • 認定疾病にかかっていることに関する医師の意見書、または証明する書類
70歳未満の慢性腎不全の方
    ※ 所得情報は、国保組合で情報連携により取得しますが、情報連携により取得できないときは、所得を証明する書類(住民税課税証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー)の提出が必要です。

【注意】 東京土建国保をやめて、他の健康保険や医療保険制度に加入する際には、改めて加入先で特定疾病療養受療証の交付申請手続きをする必要があります。

高額介護合算療養費

医療機関などの窓口で支払った一部負担金と介護保険のサービスを受けたときに支払った一部負担金の1年間(計算期間は8月から翌年7月)の合計金額が高額になったとき、申請により、自己負担限度額を超えた額が支給されます。
支給金額は医療保険と介護保険のそれぞれの一部負担金の額に応じて、国保組合と介護保険者それぞれから支給されます。

自己負担限度額

70~74歳の方[注2] 70歳未満[注2]
適用区分 年間の上限額
現役並み 課税所得690万円以上 212万円 旧ただし書所得
901万円超
課税所得380万円以上 141万円 旧ただし書所得
600万円超901万円以下
課税所得145万円以上 67万円 旧ただし書所得
210万円超600万円以下
一般 課税所得145万円未満[注1] 56万円 旧ただし書所得
210万円以下
低所得者 市町村民税非課税世帯 31万円 住民税非課税
市町村民税非課税世帯
(所得が一定以下)
19万円[注3]

※〔注1〕収入合計が520万円未満(単身世帯の場合は383万円未満)の場合及び旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
〔注2〕70~74歳と70歳未満が混在する場合、まず70~74歳の自己負担合算額に限度額を適用した後、残る負担額と70歳未満の自己負担合算額を合わせた額に限度額を適用する。
〔注3〕介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円。

申請に必要な書類

  • 高額介護合算療養費支給申請書(押印が必要です)
  • 自己負担額証明書(市区町村へ交付申請)
  • ※ 所得情報は、国保組合で情報連携により取得しますが、情報連携により取得できないときは、所得を証明する書類(住民税課税証明書、住民税納税通知書のいずれかひとつのコピー)の提出が必要です。

申請時の注意点

1.国保組合に申請する際は介護保険者(市区町村)から「自己負担額証明書」(介護保険へ支払った金額を証明するもの)の交付を受ける必要があります。
2.高額療養費、一部負担払戻金の支給対象となる自己負担額は、高額介護合算療養費の計算対象からは除かれます。