療養費・移送費

旅行中の急病などで、やむを得ず保険証を持たずに医療機関で受診した場合や、療養の給付を受けるのが困難な場合で全額自己負担したときは、申請により、認められた費用から一部負担金に相当する額を控除した額が支給されます。

療養費の種類

  • 医科、歯科、薬剤
  • 海外療養費
  • 治療用装具(補装具、弾性着衣、小児弱視〔9歳未満〕の眼鏡など)
  • 柔道整復師の施術※1
  • はり・きゅう師、マッサージ師の施術※2
  • 生血なまち代(輸血)

申請に必要な書類

共通
申請する療養費種類に応じて 医科、歯科、薬剤
  • 療養について算定した費用を証明する書類(診療報酬明細書)
補装具
  • 治療用装具を必要とする医師の意見書または診断書
靴型装具は実際に装着する物の写真が必要です。
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣など
(リンパ節郭清術をともなう悪性腫瘍の術後に発生したものに限る)
  • 医師の弾性着衣などの装着指示書
小児弱視の眼鏡など
(対象は9歳未満)
  • 医師の作成指示書などのコピー
  • 患者の検査結果(コピー可)
海外療養費 ※3
  • 診療内容明細書の原本
  • 領収明細書の原本
外国語で作成してある場合は必ず日本語に訳してください(翻訳にかかる費用は自己負担です)。
翻訳文には必ず訳者の住所と氏名を欄外に記入してください。
  • パスポートのコピー等渡航の事実と渡航期間が分かるもの
海外旅行での臓器移植※4
上記の他、日本臓器移植ネットワークの登録証の写し、主治医による海外の施設への紹介状の写し、海外の施設に入院していた間の経過記録の写し等が必要になります。
  • 同意書
支給審査に必要がある場合は、海外の医療機関への照会や、明細書の再翻訳を外部機関へ委託することがあるため、事前に同意書を提出していただきます。

 

※1 柔道整復師(接骨院・整骨院)へのかかり方についてはこちらをご覧ください。
※2 2019年1月から、「はり・きゅう・あん摩・マッサージ療養費」の適正化を目的に、受領委任制度が始まりました。都道府県等と受領委任契約を結んでいない施術所では、窓口で全額負担した後、国保組合に療養費申請して、給付を受けます。
※3 治療を目的とした海外渡航は原則支給対象とはなりません。また、日本国内の保険診療点数で医療費が算定されるため、支給額は自己負担した額と大幅に異なる場合があります。海外旅行の際は、民間の海外旅行傷害保険などを掛けておいたほうが安心です。
※4 2017年12月の厚生労働省の事務連絡により、臓器移植も対象になりました。「日本臓器移植ネットワーク」に登録しており、国内の待機状況から、海外での移植を受けないと命にかかわる可能性の高い方が対象となります。

移送費

傷病により移動が困難な被保険者が、治療のために緊急的な必要があって、医師の指示により移送され費用を支払ったとき、申請により、最も経済的な経路で算定された額が支給されます(国保組合が必要と認めた場合に限ります)。

申請に必要な書類

  • 移送費支給申請書(押印が必要です)
  • 移送を必要とする医師の意見書
  • 領収書の原本
  • 請求明細書のコピー(移送距離と経路がわかるもの)
  • 番号確認書類および身元確認書類

はり・きゅう師、マッサージ師のかかり方

はり・きゅう

【保険証が使えます】

  • 神経痛
  • 五十肩
  • リウマチ
  • 腰痛症
  • 頸腕症候群
  • 頸椎捻挫後遺症

上記の疾病以外の病名であっても、慢性的な痛みを主病とする疾患であり、医師が同意するもの

【保険証は使えません】
×上記疾患以外
×病院などで、同じ対象疾患を治療している

マッサージ

【保険証が使えます】

  • 筋麻痺
  • 関節拘縮

医療上マッサージを必要とする症例であり、医師が同意するもの

【保険証は使えません】
×疲労回復や慰安目的のマッサージ
×医療上必要とする症例以外に対するマッサージ

はり師、きゅう師及びあんま・マッサージ師の施術に係る療養費に関する
受領委任制度への参加について

はり、きゅう、あんま・マッサージ師の施術に係る療養費については、今まで明確なルールや指導監督の仕組がありませんでしたが、2018年6月に厚生労働省から、
・患者の施術料支払や療養費請求手続きの負担軽減
・保険者等への療養費請求手続きの明確化
・地方厚生(支)局等による不正又は不当な請求に対する指導監督
を目的とし、施術者と地方厚生(支)局長及び都道府県知事が受領委任契約を行う、「受領委任制度」を導入する旨の通達が出されました。

新たな受領委任制度が始まりました

療養費の支給は償還払い※1が原則ですが、当組合では従来から、はり、きゅう、あんま・マッサージ師の施術に係る療養費の支給申請に対して、代理受領※2の取扱いを行ってきました。
この取扱いは、これまで保険者ごとに実施されてきましたが、厚生労働省が、すべての保険者共通の取扱いとして制度化したものが「受領委任制度」です。
当組合は、2019年1月1日から受領委任制度に参加しています。

※1 施術を受けた方が全額を負担し、後日、国保組合に申請して一部負担金相当額を差し引いた金額の給付を受ける方法。
※2 施術を受けた方は一部負担金相当額を施術所で支払い、施術所が組合員に代わって一部負担金相当額を控除した額の給付を受ける方法。

2019年1月1日からの取扱い

受領委任制度に参加している施術所(者)で、医療保険(療養費)で定める施術を受ける場合は、これまでの代理受領と同様に「被保険者証」の提示により、一部負担金相当額の支払で済みます。
しかし、受領委任制度に参加していない施術所(者)の場合は、いったん全額を負担して、後日、国保組合に療養費の申請書を提出していただくと、審査した上で一部負担金相当額を差し引いた金額を支給することになります。施術所が受領委任制度に参加しているかは、各施術所(者)にご確認ください。

《施術所の方へ》
当組合では、経過措置として受領委任制度参加後も代理受領方式の取扱いを継続してきましたが、2019年9月施術分をもって代理受領方式の取扱いを終了します。2019年10月施術分以降の代理受領方式での申請及び旧様式の申請書で提出された場合は返戻の取扱いとなりますので、ご注意ください。
なお、受領委任の取扱いを希望する場合は、厚生労働省地方厚生(支)局への申請が必要となります。

現在は、療養費支給申請書の提出先は「東京土建国民健康保険組合 給付課」で変更ありませんが、受領委任制度で定められた審査委員会が設置された場合は、提出先が「東京都国民健康保険団体連合会」となります。