★マークのついている申請書を郵送する場合は、組合員の方の番号確認書類と身元確認書類のコピーも一緒に郵送してください。
また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。
また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。
書類はPDFファイルで作成されています。右のアイコンをクリックして表示し、プリントしてご利用ください。表示にはAcrobatReaderが必要です。お持ちでない方はダウンロード(無料)してご利用ください。
種 類 | 記入用紙 | 記入見本 | |
健康診査(契約外)補助金申請書 ※健康診査受診券を使って契約機関で受診した場合は、申請は不要です ※申請(受診)前にこちらを必ずご確認ください |
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事業所健診 報告書 兼 補助金(提供料)申請書 ※下記の『事業所健診の結果提供に係る必須問診票』も申請時に必要です ※健康診査受診券を使って契約機関で受診した場合は、申請は不要です |
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事業所健診の結果提供に係る必須問診票 | |||
健康診査結果票提供書 ※健康診査受診券を使って契約機関で受診した場合は、申請は不要です |
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宿泊旅行利用者補助金支給申請書 | |||
インフルエンザ予防接種・補助金支給申請書 | |||
★ | 療養費支給申請書(医科・歯科・薬剤・生血・補装具用) ※海外療養費はこちらの申請書をご使用ください。[海外療養費用]診療内容明細書FormA[海外療養費用]領収明細書FormB[海外療養費用]調査に関わる同意書 |
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★ | 高額療養費支給申請書 | ||
高額療養費所得申告書 | |||
出産育児一時金支給申請書 | |||
葬祭費支給申請書 | |||
疾病入院給付金支給申請書 | |||
出産手当金支給申請書 | |||
一部負担払戻金支給申請書(柔道整復・マッサージ・はり・きゅう) | |||
組合員以外の方が手続きをするときに必要な委任状 | |||
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書 同意書 |
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