申請書ダウンロード

★マークのついている申請書を郵送する場合は、組合員の方の番号確認書類と身元確認書類のコピーも一緒に郵送してください。
また、送付方法は配送中の紛失等を防ぐため、必ず簡易書留郵便またはレターパックプラスを利用してください。

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種  類 記入用紙 記入見本
健康診査(契約外)補助金申請書 記入用紙
事業所健診 報告書 兼 補助金(提供料)申請書
※下記の『健康診査結果票提供本人同意書』も申請時に必要です
※健康診査受診券を使って契約機関で受診した場合は、申請は不要です
記入用紙
健康診査結果票提供本人同意書 記入用紙
健康診査結果票提供書
※健康診査受診券を使って契約機関で受診した場合は、申請は不要です
記入用紙
宿泊旅行利用者補助金支給申請書 記入用紙 記入見本
インフルエンザ予防接種・補助金支給申請書 記入用紙
療養費支給申請書(医科・歯科・薬剤・生血・補装具用) 記入用紙 記入見本
高額療養費支給申請書 記入用紙
高額療養費所得申告書 記入用紙 記入見本
出産育児一時金支給申請書 記入用紙 記入見本
葬祭費支給申請書 記入用紙
疾病入院給付金支給申請書 記入用紙 記入見本
出産手当金支給申請書 ※申請される方は所属支部へご連絡ください
高額医療費資金貸付申込書  ※申請される方は所属支部へご連絡ください
出産費資金貸付申込書 ※申請される方は所属支部へご連絡ください
一部負担払戻金支給申請書(柔道整復・マッサージ・はり・きゅう) 記入用紙
組合員以外の方が手続きをするときに必要な委任状 記入用紙 記入見本
第三者行為による傷病届

事故発生状況報告書

同意書
 ※事故内容により他に提出していただく書類が必要な場合がありますので、必ず国保組合審査課(03-5348-2987)にご連絡ください

記入用紙


記入用紙


記入用紙